乳房縮小整形術中蒂的位置與切除的組織量、乳頭乳暈感覺功能的保留及乳房的形態(tài)重塑有很大的關系。蒂的選擇在相當程度上依賴于術者的經(jīng)驗和對術式的理解。

　　乳房縮小整形術是各類中手術方法較為繁多的手術之一，早在十七世紀就已出現(xiàn)，并在上個世紀得以逐步完善和不斷改進而發(fā)展起來，不同的手術設計對術后效果影響很大，現(xiàn)就簡單介紹乳房縮小整形術的基本方法和進展。國內(nèi)外相關文獻綜述如下：

　　乳房縮小整形術的回顧

　　1669年william dwiston完成了首例乳房縮小手術，在隨后的幾個世紀里，人們對縮小乳房體積和塑造正常形狀的乳房進行了長時間的探索。1897年pousson[1]在乳房上極設計了一個橫行半月形皮膚-乳腺切除區(qū)行乳房縮小和上提，被整形外科醫(yī)生認為是乳房縮小整形術的開始。1923年von kraske[2]完成了倒t形乳房縮小術。1924年，hollander[3]將倒t形切口改為l形切口。

　　次年，dartigues[4]發(fā)表了關于單純?nèi)榉肯麓钩C正的垂直切口技術的報告。但上述方法都沒有考慮乳頭乳暈血供的多樣性，經(jīng)常發(fā)生乳頭乳暈的壞死，因此，乳頭－乳暈復合體的成活一直是關注的的重點。joseph[5]設計了應用下蒂皮橋攜帶乳頭乳暈的二期乳房縮小整形術。1930年，schwarzman提出了乳頭真皮下血供的概念，支持了現(xiàn)代的去表皮真皮蒂技術。

　　基于上個世紀頭30年的經(jīng)驗，乳房縮小病人的數(shù)量大大增加，dartignes[6] 與prudente[7]分別將乳房肥大進行分型和分度而采用不同的手術方法。人們不斷尋找安全、可靠、形態(tài)美觀而又較小化瘢痕的乳房縮小整形術式。近10年來隨著人們對母乳喂養(yǎng)優(yōu)點的認識程度不斷加深，乳房縮小術后是否能夠哺乳也逐漸引起了人們廣泛的興趣。

　　乳房縮小整形術

　　乳房的功能可以歸結為三：哺乳功能、美學功能和性功能，乳房縮小整形術后要保持這些功能的存在應盡量做到：

　　乳房縮小手術的基本要求是（1）乳頭乳暈的位置移動（2）部分腺體切除（3）乳房多余皮膚去除并整形。

　　乳房縮小整形術的解剖學基礎

　　關于乳房的血管分布，解剖學家及整形外科專家均未達成一致觀點。strombeck認為乳房的血液供來自胸外側動脈和胸廓內(nèi)動脈，肋間動脈并不重要。而mckissock則認為乳房的血液供給來自肋間動脈和胸廓內(nèi)動脈，胸外側動脈并不重要。乳頭乳暈是一個聯(lián)合體，在乳房縮小整形術中，乳頭乳暈的血液供應和神經(jīng)支配則顯得非常重要。

　　乳頭乳暈的血液供應來自三個方面：

　　(1) 和身體其它部位的皮膚一樣具有真皮下血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)來自乳暈周圍的皮膚。

　　(2) 乳頭內(nèi)部和乳暈下面的輸乳管和乳竇中間有許多來自腺體的血管叢。

　　(3) 根據(jù)欒杰等人的解剖學研究[8]，乳頭乳暈的血液供應存在有來自于腺體基底部，并穿過腺體內(nèi)部到達乳頭乳暈的穿支血管，主要來源于胸廓內(nèi)動脈和胸外側動脈，其中三～四支相對較粗，自乳腺中心附近穿入乳腺供應乳頭乳暈，稱為乳頭乳暈深部動脈穿支，單純依靠這些乳房深部血供完全可以保證乳頭乳暈的成活。

　　整個乳房的感覺神經(jīng)來自第3-8肋間神經(jīng)的前皮支及胸外側神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)的乳房支，第4肋間神經(jīng)外側皮支的前皮支是主要支配乳頭乳暈的神經(jīng)，此神經(jīng)越過胸大肌外緣在腺體后距腺體邊緣約1.52cm處進入腺體，穿過腺體基底部支配乳頭乳暈。

　　因此切除腺體時應避開外下向限（右乳8點，左乳4點）的乳腺外緣，以保護第4肋間神經(jīng)外側皮支前皮支，術后乳頭乳暈感覺良好，有勃起功能?，F(xiàn)在解剖學家認為，除第4肋間神經(jīng)以外，有時尚有第5肋間神經(jīng)分布乳暈，其他肋間神經(jīng)也有細小分支分布乳暈。

　　乳房縮小術切口的選擇

　　環(huán)乳暈切口

　　從瘢痕的大小來看，單純環(huán)乳暈切口應當是較理想的手術方法，這種術式可以使手術瘢痕由于乳暈的遮蓋而不明顯。許多人曾應用該切口行乳房縮小及乳房懸吊術[9]，但其適應證有一定局限性， 環(huán)乳暈切口較適合于輕度的乳房肥大，這種切口產(chǎn)生的瘢痕小，且在乳暈的周圍比較隱蔽，而易于被病人接受。

　　但應用環(huán)乳暈切口由于乳房皮膚的張力匯集于乳暈周圍，形成的乳房在外形上比較扁平，另外由于腺體的重力作用乳暈周圍瘢痕通常增寬增生變得不規(guī)則，且當內(nèi)、外環(huán)切口間距離較大時，縫合后形成的放射狀皮膚皺褶常不能完全消除。daridsion[10]認為該技術不適合于明顯乳房肥大及下垂的病人，其乳頭上提高度不應超過4-5cm。

　　倒t形切口

　　大多數(shù)經(jīng)典手術如strombeck法、mckissock法都采用倒t形設計。手術從縱向和橫向兩個方向切除乳腺部分組織，乳房下端的皮膚沿乳腺水平向的梭形切除和與乳頭乳暈蒂垂直方向的乳腺皮膚梭形切除同時進行，術后形成良好的乳房突出度，但形成的瘢痕較大，對于較嚴重的乳房縮小，是比較合適的可選擇切口。

　　l形或j形切口

　　l或j形切口是介于倒t形與環(huán)乳暈之間的一種切口。1971年meyer[11]首先提出用l形瘢痕技術行乳房縮小術。regnault[12]的β技術成為該類手術的經(jīng)典之作，他所應用的蒂為較寬的上真皮腺體蒂，腺體切除位于下外側，不進行皮膚與腺體和腺體與胸壁之間的剝離，因此，保證了皮瓣及乳頭乳暈的血供，以及來自乳腺深部的神經(jīng)支配。與倒t形切口相比，既能盡可能地縮小乳房基底部使形成的乳房有較好的突出度又不會形成太大的瘢痕，適合于較嚴重的乳房縮小。

　　垂直切口

　　垂直乳房縮小整形術將縮小手術瘢痕和滿意的乳房形狀結合在一起，該術式由dartigues[6]首先使用，隨后許多作者又進行了修改[13，14]，如真皮懸吊技術、垂直切口末端的荷包縫合技術等。但垂直切口的較主要問題在于上蒂技術所固有的4個問題[15]：

　?、?上蒂有時難以塑形；

　?、?在巨乳癥時，當上蒂太長時不能保證乳頭乳暈復合體的血供；

　　③ 下方過多的皮膚剝離影響了切口的愈合；

　?、?該項技術難以用于較大乳房的縮小整形。但由于垂直切口具有縮小瘢痕與形成滿意外形相結合的優(yōu)勢，對于不太嚴重的乳房肥大患者，仍是滿意的切口選擇。

　　乳房縮小術中蒂的選擇

　　(1) 內(nèi)側蒂可適用于大多數(shù)的乳房縮小，包括去除量較小的情況，。elizabeth[16]作了一組一側為內(nèi)側蒂，一側為外側蒂的病例，結果是內(nèi)側蒂不僅保證了良好的血供，而且保留了良好的感覺功能，同時還可以允許對乳房進行更好的塑形[17，18，19]。但應用內(nèi)側蒂形成的乳房在外下方欠豐滿，且乳頭乳暈感覺較下蒂及乳腺蒂稍差。當乳房肥大程度不重時，可配合環(huán)乳暈切口應用。

　　(2) 外下側蒂不僅可以保證良好的血供，而且可以保持良好的感覺。采用外下蒂時，真皮乳腺蒂形成的皺褶在外下方，塑形后的乳房外下方豐滿，更符合美學的觀點。同時，蒂位于外下方難于形成肥厚性瘢痕，蒂的旋轉與固定都很自由，乳頭乳暈的移動容易。但不管哪種切口設計對手術的技術都要求很高，且對于塑形有一定限制，不適合過大的乳房[20，21]。

　　(3) 乳腺蒂保持乳頭乳暈的蒂在腺體的中部，周圍可以環(huán)狀楔形切除多余的腺體組織，較容易形成術后乳房的良好形態(tài)，且蒂對切口設計無任何限制。由于真皮帽的廣泛采用，大大提高了乳頭乳暈血液供應的安全系數(shù)。但在較肥大乳房切除腺體組織時，由于蒂部較長，容易損傷到穿支血管及感覺神經(jīng)，另外術中去除的組織量有一定限制，因此較適合于較輕度的乳房肥大，配合環(huán)乳暈切口應用。

　　(4) 真皮乳腺下蒂允許去除較多的腺體組織，可用于體積較大的乳房。由于形成真皮乳腺蒂的皺褶在乳腺下方，術后乳房下部豐滿形態(tài)自然，乳頭乳暈感覺良好，且手術操作簡單。既可配合倒t形切口，又可配合短l形切口、垂直切口和短橫倒t切口的應用。

　　乳房縮小整形術中蒂的位置與切除的組織量、乳頭乳暈感覺功能的保留及乳房的形態(tài)重塑有很大的關系。當然，蒂的選擇在相當程度上依賴于術者的經(jīng)驗和對術式的理解。對于輕度乳房肥大，乳腺蒂無疑是的選擇；對于中度乳房肥大，應根據(jù)切口的設計選擇下蒂或外下蒂；而對于較重度乳房肥大，則以下蒂為。

　　盡管乳房縮小整形術的術式種類繁多，但各術式均存在一定的缺陷，如在保持泌乳功能，保持乳頭乳暈的感覺功能，以及縮小瘢痕方面仍需整形外科專家的進一步探索。