【摘要】  近年來，乳腺癌的治療發(fā)生了很大的變化**乳房切除后行乳房再造已逐漸成為乳腺癌治療的一個組成部分研究表明乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造是安全可行的，它既不影響腫瘤的復發(fā)和病人的總生存，也不影響輔助治療的進行。此外，自體組織乳房再造對放射治療有較好的耐受性，但放射治療有增加乳房假體包膜攣縮發(fā)生的危險**即刻乳房再造的手術方法有使用乳房假體和組織擴張器法以及利用自體組織乳房再造方法**自體組織乳房再造可采用帶蒂背闊肌肌皮瓣、橫行腹直肌肌皮瓣及游離轉移皮瓣等方法**另外，保留乳房皮膚的乳腺切除更有利于即刻乳房再造的實施。

    【關鍵詞】  乳腺癌；乳房切除；乳房再造
   
　　Immediate breast reconstruction after mastectomy for breast cancer

　　【Abstract】  In recent years，there was a great development in the treatment of breast cancer.Surgical reconstruction of the breast following mastectomy has been becoming an important aspect of the cancer patient’s rehabilitation process.The safety of immediate breast reconstruction after mastectomy has been demonstrated，which has no significant effect on cancer recurrence or overall survival and does not delay the starting of adjuvant therapy.Furthermore，irradiation of autogenous tissue reconstruction is usually well tolerated，but irradiation of a prosthetic implant has been shown to increase the rate of capsular contracture.The surgical techniques involved in reconstruction include the use of breast implants and tissue expansion，as well as reconstruction with autogenous tissues.Reconstruction with autogenous tissue includes the use of latissimus dorsi musculocutanenous flap，transverse rectus abdominus musculocutanous flap，free flap transfer.In addition，the technique of skin-sparing mastectomy facilitates immediate breast reconstrution.

　　【Key words】  breast cancer;mastectomy;reconstrution

    乳腺癌是危害婦女健康的主要腫瘤**近10余年來乳腺癌的治療發(fā)生了很大的變化，表現(xiàn)為前哨淋巴結活檢技術的運用，保留乳房的腫物切除術加術后放射治療所占比例的增多以及對乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的認識和接受［1］**在西方，保留乳房手術加術后放射治療已成為乳腺癌的主要治療方法，所占比例高達63％［2］**但在我國由于多種原因乳腺癌根治術和改良根治術仍然為乳腺癌的主要手術方式**在過去乳腺癌術后乳房缺失、乳房再造大多都在乳腺癌手術后數月甚數年后進行，其主要原因是擔心乳房再造可能影響治療，影響腫瘤的復發(fā)和轉移以及掩蓋復發(fā)腫瘤的診斷［3，4］**近年來，多個乳房中心多組病例報道選擇合適病人進行即刻乳房再造對病人是安全的，且可給病人帶來心理及形體方面益處，因此，提出乳房再造應屬乳腺癌治療的一個組成部分［5～7］**本文就有關乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性、手術適應證、手術方法、手術并發(fā)癥、健康經濟等問題進行介紹**

　　1  乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造的必要性和可行性

　　1.1  乳房切除對病人的影響 

　　我國乳腺癌發(fā)病年齡較西方提前10年為40～50歲，這個年齡段正是個人在事業(yè)、家庭、社會中起重要作用的時期**當診斷為乳腺癌后病人不僅要承受因癌癥可能危及生命的威協(xié)，還要承受因乳腺癌治療失去一側乳房，這一重要女性器官的打擊**乳腺癌的治療因乳房切除給病人軀體和心理均造成巨大的損害［8］**大量的研究表明乳腺癌保留乳房治療和乳房切除加乳房再造能改善病人因乳房切除引起形體破壞的心理損害［6，9］**但適合行保留乳房手術加放射治療的病人在不同的和地區(qū)存在很大的差異，如英國比例可高達63％**另一方面，對因乳腺癌需行乳房切除的病人，1995年統(tǒng)計顯示接受乳房再造的比例美國約30％［10］，英國為5%～10％［6］，而這些年已上升30％～50％［11］**與西方相比我國在乳腺癌保留乳房治療和乳房再造方面均存在較大的差距**這一方面與提供醫(yī)療服務的模式不同有關，另一方面也可能與文化背景差異有關**在進一步的研究中發(fā)現(xiàn)即刻乳房再造較延遲乳房再造對病人心理健康更為有利［12］**多組研究發(fā)現(xiàn)病人進行乳房再造的動機包括：(1)使自己身體完整；(2)恢復女性感；(3)便于穿衣；(4)不愿佩戴外假體；(5)恢復自信，便于體育活動；(6)不愿在胸部留下大的瘢痕**而反對者則認為年齡太大，擔心手術并發(fā)癥，擔心再造對癌癥有影響［6］**盡管乳腺癌乳房切除后乳房再造，尤其即刻乳房再造對病人的好處已得到肯定**但心理問題是一個相當復雜的問題，也有少數報道提出不同意見［13，14］**但乳房再造改善了形體外觀是較不容置疑的事實**所以，醫(yī)務工作者需給病人提供全面的有關乳房再造的信息，既要介紹手術的益處，也要介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并給病人提供充分的支持，同時得到家人、朋友的支持**乳房再造是乳腺癌治療的一部分，不是什么單純美容整形的問題**

1.2  乳腺癌保留乳房皮膚乳腺切除的應用及安全性 

　Toth和Lappert在1991年首先提出保留皮膚的乳腺切除，其主要目的是限度地保留無腫瘤浸潤的皮膚，保留乳房的下皺襞，利用人工乳房假體或自體組織即刻重建乳房，以獲得更好的乳房重建效果［15，16］**該手術要求切除乳頭乳暈復合體、活檢的手術瘢痕和全部乳腺組織，對針刺活檢處的皮膚可不必切除，在手術的同時根據病人的情況進行哨兵淋巴結活檢或Ⅰ和Ⅱ水平腋淋巴結切除**近期也有報道同時保留乳頭乳暈復合體或保留乳暈的改良保留皮膚的乳腺切除［17］**手術切口的選擇有乳暈周切口、乳暈周聯(lián)合側方切口、乳房縮小切口和改良的橢圓形切口［16，18］（圖1）**對腋淋巴結的切除，如不易進行可在腋部另選切口**人們對保留皮膚的乳腺切除所關心的是該手術是否會影響腫瘤的局部復發(fā)、遠處轉移、病人的生存以及是否會增加手術并發(fā)癥**多組研究已證明該手術是安全的，與非保留皮膚的常規(guī)乳腺切除相比沒有增加局部復發(fā)、遠處轉移，也不影響病人的生存［18～20］**Carlson等報道539例保留皮膚乳腺切除，隨訪65個月，其局部復發(fā)率為5.5％**另外一組177例長達118個月的隨訪資料顯示局部復發(fā)率為5.6％，與常規(guī)非保留皮膚的乳腺切除復發(fā)率比較差異均無顯著性［21，22］**此外，保留皮膚的乳腺切除組皮瓣壞死為10.7％，而非保留皮膚乳腺切除組為11.2％，兩者也無統(tǒng)計學差異**盡管有報道該手術方式用于局部晚期癌，并認為未增加復發(fā)和轉移［23，24］**但不適合于炎性乳癌和腫瘤侵及皮膚的患者**總之，適當地選擇病人行保留皮膚乳腺切除，結合即刻乳房再造可獲得更具自然皮膚顏色、質地軟、瘢痕小的再造乳房，手術美容效果更好，同時減少為獲得對稱需行對側乳房的調整手術**另外，手術并不增加腫瘤的復發(fā)和轉移，也不延遲輔助治療的進行**

　　2  即刻乳房再造的適應證

　　盡管有些乳腺中心提出乳房再造應作為乳腺癌治療的一個組成部分，但不是所有的病人都適合即刻乳房再造**其中病人希望行乳房再造的意愿是較重要的決定因素**其次要考慮的是病人的全身狀況，如病人患有明顯的心肺疾病或其他全身疾?。ㄈ缏宰枞苑尾?、嚴重心血管疾病、難以控制的高血壓、糖尿?。⒎逝?、吸煙等**從腫瘤方面考慮即刻乳房再造主要適合于Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌病人［3］**多組的研究提出了更細化的指征，他們包括：(1)廣泛的原位癌；(2)多灶性浸潤癌；(3)腫瘤相對較大或位于乳房中央不宜行保留乳房治療；(4)保乳治療后局部復發(fā)；(5)乳腺癌高危病人，選擇預防性乳房切除，如BRCA1 或BRCA2突變**另外，還需術前臨床或超聲檢查明確這些病人無淋巴結轉移［5，25］**但Newman等報道局部晚期癌進行即刻乳房再造與未進行再造的病人比較并沒有增加腫瘤復發(fā)和影響治療，他們認為局部晚期癌行即刻乳房再造是可行的［23］**其他學者也有類似的報道［24］**由于術前、術后的輔助治療影響美容效果，尤其是當使用乳房假體進行乳房再造時更為明顯**因此，多數學者主張對局部晚期癌應待治療結束，病人恢復正常后進行二期手術**而有遠處轉移的病人是乳房再造的禁忌證**

　　3  即刻乳房再造的手術方法

　　即刻乳房再造的手術方法有乳房假體置入乳房再造、自體組織乳房再造或兩者結合的方法**總的來說，自體組織乳房再造的效果優(yōu)于乳房假體再造**但對每個病人具體選用什么樣的方法需根據病人的自身條件、病人的意愿以及外科醫(yī)師具備的技術條件來決定**

　　3.1  乳房假體置入乳房再造 

　　乳房假體即刻乳房再造是指在乳腺癌手術治療的同時于皮下或胸大肌下或皮瓣下置入假體重建切除的乳房**自從1963年硅凝膠乳房假體用于隆乳后，乳房假體逐步用于乳房再造**乳房假體有硅膠、硅凝膠和生理鹽水假體**根椐形狀、表面情況又分為圓形、解剖形以及光面和毛面不同類型［9］**在保留皮膚乳腺切除應用之前，由于缺乏足夠的皮膚，乳房假體的應用產生了諸如切口感染、皮瓣壞死、傷口裂開、假體外露、嚴重包膜攣縮等并發(fā)癥，且術后美容效果也不佳**因此，單純應用乳房假體乳房再造逐漸減少，而于胸大肌下置入擴張器，術后定期進行擴張，待達到預計效果后再次手術取出擴張器置入乳房假體的應用增多**為了避免再次手術將擴張器更換為乳房假體，于1987年發(fā)明了一種性擴張器乳房假體或可調性乳房假體（圖2）**乳房假體即刻乳房再造的優(yōu)點是手術簡單，住院時間短，結合擴張器技術的應用可較靈活地調整重建乳房的大小，以利于獲得對稱效果［9，26］**另外，結合過度擴張或聯(lián)合背闊肌肌皮瓣應用可獲得體積相對較大，有一定下垂度的再造乳房**但是，在通常情況下很難獲得有下垂度的乳房，而且放射治療可加重包膜攣縮，影響手術后美容效果**因此，假體乳房再造主要適合于：(1)中等或較小體積，沒有明顯下垂度乳房病人；(2)以往未行放療或術后不需放療者；(3)病人不適合于或不愿意接受其他手術乳房再造者；(4)雙側乳房再造者**

　3.2  自體組織即刻乳房再造 

　　自體組織乳房再造可獲得一個更自然、有一定下垂度、質地軟、溫度一致、可耐受放射治療的乳房**自體組織可來源于背部、腹部、臀部、大腿以及大網膜**根椐皮瓣的血供情況可分為帶蒂皮瓣及游離皮瓣**其中應用較廣泛的是背闊肌肌皮瓣（Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap，LDP）及橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap，TRAMP）**

　　3.2.1  背闊肌肌皮瓣即刻乳房再造（LD） 

　　背闊肌肌皮瓣較初主要用于乳腺癌根治術后創(chuàng)面的覆蓋**該皮瓣由胸背動脈供血，是一血運豐富，非?？煽康钠ぐ?*該皮瓣所附著皮島的方向和位置具有較大的靈活性**在切口的選擇方面除根椐手術要求來決定外，尚可參考病人的意愿，選擇順皮紋、橫行或由外上內下斜行方向的切口，使手術切口位于低位或隱蔽于乳罩帶下**另外，在保留皮膚乳房切除即刻乳房再造時，由于不需皮膚或僅需要少量的皮膚，可通過腋側切口或使用腹腔鏡技術獲得背闊肌肌瓣而消除背部瘢痕［27］**常規(guī)背闊肌肌皮瓣是應用較廣泛的一類皮瓣，皮瓣包括全部或大部分背闊肌以及相應修復乳腺癌乳房切除后缺損大小的皮膚和皮下組織（圖3）**由于組織量有限可結合乳房假體或擴張器乳房假體聯(lián)合應用**手術時將帶蒂的肌皮瓣從背部向前轉移到胸部乳房切除區(qū)，背闊肌與乳房下皺襞處胸壁縫合固定，與胸大肌一并形成置入乳房假體的腔隙**另外，尚需注意將肌肉與側胸壁縫合固定以防假體移位背部**該手術可獲得較大體積具有一定下垂度的再造乳房**由于乳房假體位于一較合適的肌腔隙內并發(fā)癥明顯減少**手術適合于：(1)乳房切除后沒有足夠的皮膚，沒有足夠的下腹部組織再造乳房者或在醫(yī)療上不適合選擇TRAM皮瓣乳房再造者；(2)以往接受過胸部放射治療乳房切除病人；(3)對于乳房較小者可采用擴大背闊肌肌皮瓣技術全自體組織乳房再造**手術時將整個背闊肌范圍相應的皮下脂肪一同分離，對富余的部分皮膚可去表皮后一同置于胸部乳房切除后的皮瓣下進行再造乳房的塑形，以增加乳房的大小**但需要注意的是在背部皮瓣分離時應保留足夠的皮下組織以防供區(qū)皮瓣壞死**

　　3.2.2  橫行腹直肌肌皮瓣即刻乳房再造（TRAM） 

　　1982年Hartrampf 等首先報告了TRAM皮瓣的應用，手術時將中下腹部橢圓形的肌皮瓣轉移到胸部乳房切除區(qū)，塑形成新的乳房［28］（圖4）**目前它是較廣泛使用于乳房再造的自體組織皮瓣**該皮瓣由來源于胸廓內動脈終末支的腹壁上動靜脈供血**根椐皮瓣血供的不同情況皮瓣分為帶蒂和游離TRAM，而帶蒂又分為單側蒂或雙側蒂，同側或對側蒂**對常規(guī)帶蒂TRAM皮瓣可通過幾種外科手術技術來增加皮瓣的血運，提高皮瓣的存活，減少脂肪壞死的發(fā)生**一種是在手術前2～3周將同側和（或）對側腹壁下動靜脈和腹壁淺動靜脈予以結扎，以增加經腹壁上動脈對皮瓣的供血，這種皮瓣稱之為延遲TRAM**另外，也可將帶蒂皮瓣對側的腹壁淺動靜脈或皮瓣遠端的腹壁下動脈靜脈與胸部或腋部的血管進行吻合稱之為加強灌注TRAM皮瓣（Supercharged Pedicled TRAM）或將帶蒂皮瓣兩側的腹壁下動脈靜脈支互相吻合以增加對側的血循環(huán)稱之渦流灌注TRAM（Turbocharged Pedicled TRAM）**盡管游離TRAM皮瓣，尤其是腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator Flap，DIEP）有較帶蒂皮瓣更好的血運，可獲得更多的組織量，對腹壁強度破壞較小，可減少腹壁切口疝并發(fā)癥等優(yōu)點，但該手術技術要求高，需要有微血管吻合技術**同時手術時間長，存在全部皮瓣喪失的可能，發(fā)生率為0.5%～6％，如發(fā)生吻合血管并發(fā)癥需再次手術探查，有報道探查率為10%～15％［9，25］**由于TRAM皮瓣具有可提供較大體積血運較充分的自體組織，能耐受術后放射治療，可用于以往做過放射治療或胸部皮膚較緊者，再造乳房有較自然的下垂度、質地軟、一致的溫度，同時去除了腹部多余的脂肪組織，腹部瘢痕較隱蔽等特點是自體組織乳房再造較推薦的手術方式，甚稱之為“金標準手術”**但該手術不適合于過度肥胖、吸煙、具有糖尿病、高血壓、膠原組織病以及既往腹部有多次手術史者**

　3.2.3  其他自體組織皮瓣即刻乳房再造 

　　除LD、TRAM皮瓣外還有臀大肌皮瓣、大腿外側橫行皮瓣、Taylor-Rubens、髂腰部游離皮瓣等**由于這些皮瓣均需要微血管吻合技術，手術難度較高，同時也可造成供區(qū)瘢痕及與對側的不對稱**手術主要用于腹部或背部沒有足夠組織或不愿在腹部或背部留下瘢痕的病人**

　　4  即刻乳房再造的手術并發(fā)癥

　　4.1  與乳房假體有關的并發(fā)癥 

　　與乳房假體應用于隆乳手術類似，可發(fā)生假體的移位、外露、假體的滲漏、破裂、包膜攣縮等并發(fā)癥，其中較為常見的是包膜攣縮［3］**盡管將假體置于肌層下及選用毛面假體可明顯減少包膜攣縮的發(fā)生，但其發(fā)生率達40％**包膜是假體周形成的纖維化瘢痕組織，是機體對異物反應的表現(xiàn)**包膜攣縮可導致再造乳房變硬、變形及引起疼痛**其根本的解決辦法就是再次手術**到目前為止尚沒有證據表明硅凝膠假體與自身免疫性疾病和腫瘤有關**

　　4.2  手術相關并發(fā)癥 

　　自體組織皮瓣乳房再造屬比較復雜的手術，尤其是TRAM皮瓣手術，手術時間較長，有時失血較多尚需要輸血**除一般的手術并發(fā)癥，如切口感染、切口裂開、傷口延遲愈合、產生手術瘢痕外，尚存在皮瓣的部分壞死（7%～41％）、脂肪壞死（10%～50％），也存在全部皮瓣喪失的可能（2.9%～6％）［3，5，29］**對背闊肌皮瓣來說較常見的是供區(qū)皮下積液，發(fā)生率可達9%～33％**但本手術對肩功能影響不大**TRAM皮瓣手術并發(fā)癥更為常見，由于手術影響腹壁的強度因而不同程度地限制了病人的某些活動**腹壁切口疝或局部腹部膨隆是其另一可能發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生率約為12％**如采用腹直肌穿支游離皮瓣或使用網片加強腹壁可減少腹壁切口疝的發(fā)生［9］**此外，利用其他部位的游離組織瓣同樣存在術后出血、吻合血管栓塞、供區(qū)瘢痕及導致身體兩側不對稱等問題**

　　5  乳頭乳暈再造

　　乳頭乳暈再造是乳房再造的一個組成部分，其目的是使再造乳房更自然、逼真，提高病人的滿意度**有報道在即刻乳房再造同時行乳頭再造［30］，但乳頭再造通常在乳房再造后3個月，且雙側乳房形態(tài)已穩(wěn)定的情況下進行**乳頭再造的方法有多種，可采用游離組織移植的方法，組織可來源于對側乳頭、耳垂及小陰唇**但現(xiàn)在較常采用局部皮瓣法，即利用新乳頭部位的皮膚和皮下組織進行乳頭再造**但是，需要注意的是隨時間的延長，幾乎所有皮瓣技術再造的乳頭其大小及突度均會減小**乳暈重建要求與對側乳暈大小、顏色相適應**以往多采用游離皮膚移植方法重建，但現(xiàn)在多采用紋身的方法**通常在乳頭再造后2～3個月使用皮內紋身技術以獲得的顏色相配**

　　6  對側乳房的處理

　　乳房再造通常很難獲得一個與對側正常乳房完全相稱一致的乳房**人工乳房假體置入乳房再造可獲得B或小C貝大小圓形的乳房，該技術再造的乳房通常不具有下垂度**而TRAM皮瓣技術乳房再造可獲得具有下垂度體積較大的乳房**但如轉移皮瓣體積太大會增加手術及手術后并發(fā)癥**所以，再造乳房的體積受到一定的限制［5，26］**盡管采用即刻乳房再造技術可獲得與對側乳房更相稱的乳房，但為了獲得更好的對稱性，有時仍需對對側乳房進行調整手術**對側乳房調整的手術方式有乳房縮小、隆乳、乳房固定或對側乳房預防性切除加再造**預防性乳房切除主要用于高危乳腺癌發(fā)病病人，如有乳腺癌家族史尤其是代家族成員發(fā)病及BRCA1或BRCA2基因突變者，這很大程度與病人要求獲得一個心理放心有關**

　　7  即刻乳房再造對輔助治療的影響

　　手術前化療和放療是否影響乳腺癌病人乳房再造的選擇以及即刻乳房再造后是否影響術后輔助化療或放療一直是人們關心的問題**目前認為術前化療并不影響即刻乳房再造方法的選擇，但術前放射治療明顯影響乳房假體及擴張器的使用**由于放射治療后局部軟組織發(fā)生纖維化，所以擴張困難，并產生明顯的疼痛，并且再造乳房體積較小、發(fā)硬、沒有下垂度，美容效果差**同樣術后放療也明顯增加乳房假體包膜攣縮的發(fā)生，Ringberg等報道其發(fā)生率高達71％［5］**然而不論是帶蒂還是游離的TRAM皮瓣或LD皮瓣對放射治療有較好的耐受性**Zimmerman 等報道21例游離TRAM皮瓣乳房再造，術后行放射治療，但沒有增加與皮瓣相關的并發(fā)癥［31］**與沒有接受放射治療的病人比較放療對再造乳房的美容效果有一定影響**另外，多組研究顯示即刻乳房再造并不延遲術后輔助化療的進行**術前接受化療者同樣可安全地進行即刻乳房再造［32］**總之，術前術后放射治療影響即刻乳房再造的美容效果，并明顯增加假體乳房再造的并發(fā)癥**對需進行放射治療的病人不宜選用乳房假體乳房再造**

　　8  健康經濟

　　有關乳房再造的經濟學問題以往很少涉及，現(xiàn)已逐步引起人們的關注［6，9，25］**Khoo 等比較了即刻乳房再造及延遲乳房再造的住院花費，結果顯示延遲乳房再造較即刻乳房再造多花費62％［33］**另外，花費也與選擇乳房再造的方法有關**以往認為乳房假體置入乳房再造手術簡單、花費少，但是從長遠來看并非如此**這是因為假體置入乳房再造可能病發(fā)包膜攣縮、假體滲漏、破裂等，這些多需要再次手術或置換假體，所以隨時間的延長其累計花費增加**此外，還需考慮病人的年齡、工作性質、因疾病恢復工作的情況等**即刻乳房再造僅需一次手術，一次住院，一次疾病治療康復，并且對病人精神、心理方面的益處可產生積極的影響［6］**

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