綜述　哈綨　楊馳審校

　　提要　顳下頜關(guān)節(jié)鏡是目前診斷和治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的較有效手段。本文就關(guān)節(jié)鏡手術(shù)幾種常用的術(shù)式、常見的并發(fā)癥和療效評估進(jìn)行綜述。

　　關(guān)鍵詞　關(guān)節(jié)鏡　手術(shù)　顳下頜關(guān)節(jié)紊亂

　　1975年，日本學(xué)者ohnishi首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡在人類顳下頜關(guān)節(jié)的應(yīng)用。隨后的十幾年，國內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（tmjds）的診斷和治療作了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究。伴隨著顳下頜關(guān)節(jié)鏡的不斷改進(jìn)和操作器械的日益精巧，對tmjds的關(guān)節(jié)鏡下直視手術(shù)方法日新月異。以下對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的幾種主要方法進(jìn)行綜述。

　　1 常用術(shù)式

　　1.1　粘連松解、灌洗和清除術(shù)［1～11］　關(guān)節(jié)鏡直視下通過刀、剪、探針等進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種纖維性粘連、纖維條索等的銳性或鈍性分離，并通過流入／流出裝置，進(jìn)行沖洗引流，沖出剝離的纖維物。此法亦可用于外傷造成的關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，直視下?lián)v碎血凝塊，清除積血，沖洗引流，并注入有關(guān)藥物，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。本方法對各種原因引起的張口受限和鎖結(jié)有一定的療效。通過沖洗松解，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連及滑膜炎癥，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷，使疼痛和張口運(yùn)動(dòng)得到改善。有報(bào)道應(yīng)用本法對滑膜軟骨瘤病進(jìn)行處理獲得成功［9］。

　　1.2　關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定術(shù)［12，13］　適用于可復(fù)性或不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移、慢性髁突運(yùn)動(dòng)過度等病例。先平行于盤前緣切除部分關(guān)節(jié)囊，切除深度不超過5mm，使盤前帶能運(yùn)動(dòng)自如；配合手法復(fù)位，用鈍直探針沿著關(guān)節(jié)盤的外形輪廓推關(guān)節(jié)盤向后內(nèi)側(cè)，同時(shí)維持髁突于前、外側(cè)位置，并保持關(guān)節(jié)盤于回復(fù)位置；通過特殊制作的空心針管穿過關(guān)節(jié)盤到達(dá)上腔，穿入縫線，于上腔將縫線拉于皮外，使關(guān)節(jié)盤處于回復(fù)位置，打結(jié)固定。本法效果明顯，縫線于術(shù)后2～3周拆除。

　　1.3　關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織激光凝固及電凝固術(shù)［12，14］　電凝固術(shù)是指利用雙頭燒灼電探頭燒灼感染的滑膜及切除多余的組織塊。hendler等報(bào)道了將鈥：釔-鋁-石榴石激光（holmium：yaglaser）應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。hol：yag激光輝度大，水吸收率小，波長足夠通過石英光學(xué)纖維。關(guān)節(jié)鏡直視下，hol：yag激光由石英纖維導(dǎo)入，通過無接觸形式，切除粘連和纖維化，雕刻軟骨，快速止血，并使破碎撕裂的滑膜組織和纖維軟骨汽化。有證據(jù)表明，當(dāng)輸出功率為0.8j，脈沖率為10hz時(shí)，yag激光具有充分的切除作用而無過多的熱破壞，因此yag激光燒灼凝固相對而言是安全的。燒灼凝固法可用于盤前移病例盤后纖維的燒灼，使盤后區(qū)疤痕化，防止前移復(fù)發(fā)。

　　1.4　滑漠下硬化劑注射術(shù)［15］　多用于治療習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位。用改良注射針于關(guān)節(jié)上腔后壁滑膜下注射5％魚肝油酸鈉，一般分2～3點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射總量不超過0.5ml，注射深度不超過0.5cm。本法既能增加關(guān)節(jié)囊后部組織張力，又可減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織的損傷，而關(guān)節(jié)囊后壁張力增加，又可限制髁突過度前運(yùn)動(dòng)。

　　1.5　磨刨性關(guān)節(jié)成形術(shù)（abrasive arthros-copy）［4～8，16］　對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨表面凹陷、破碎粘連、軟骨剝離、骨贅等，可在直視下銼平、刨除、沖洗，并注入皮質(zhì)激素，保護(hù)關(guān)節(jié)面。還可通過關(guān)節(jié)盤穿孔對其下的髁突骨質(zhì)進(jìn)行修整。

　　以上所述的各種術(shù)式并非孤立存在的。對某一關(guān)節(jié)疾患可同時(shí)選用其中幾種方法，如不可復(fù)性盤前移引起的鎖結(jié)，可先行粘連松解、沖洗，盤后區(qū)燒灼，然后進(jìn)行盤復(fù)位固定，必要時(shí)還可行硬化劑注射。因此嚴(yán)格說來，以上的幾種方法是一次手術(shù)中的幾個(gè)步驟。但在選用時(shí)需注意某種方法的特殊性，如上腔狹小的關(guān)節(jié)，盤復(fù)位固定術(shù)不太適用，因?yàn)槭中g(shù)操作不方便，易引起醫(yī)源性損傷。

　　由于關(guān)節(jié)下腔比較狹窄，各種器械進(jìn)出不便，因此手術(shù)操作多在關(guān)節(jié)上腔進(jìn)行，前述的各種術(shù)式均指關(guān)節(jié)鏡上腔手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡上腔手術(shù)的不斷發(fā)展，人們對關(guān)節(jié)下腔的關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用愈加關(guān)注。kondol［17］等報(bào)道使用超細(xì)關(guān)節(jié)鏡對30個(gè)新鮮頭顱關(guān)節(jié)下腔進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，比較鏡檢和活體解剖結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷的準(zhǔn)確率為57％，大部分假陰性診斷發(fā)生于關(guān)節(jié)的外側(cè)部位，鏡檢中僅有一例關(guān)節(jié)發(fā)生醫(yī)源性損傷，說明關(guān)節(jié)下腔診斷的準(zhǔn)確率與上腔相近，用超細(xì)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行下腔診斷無明顯的醫(yī)源性損傷。縱觀關(guān)節(jié)上腔的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)展，先是鏡檢診斷而后進(jìn)行鏡下手術(shù)，因此我們可以展望，在不久的將來，由于器械日趨精致，操作人員的大量實(shí)踐，實(shí)施關(guān)節(jié)下腔關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并非是不可能的。

　　2 適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理

　　關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于各種關(guān)節(jié)內(nèi)錯(cuò)亂如粘連、可復(fù)性或不可復(fù)性盤前移、滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊松馳等病例。一般經(jīng)保守治療（理療、局部封閉、牙合墊治療等）6個(gè)月，癥狀無明顯緩解，才考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［3～5］。如果患者需同時(shí)行正頜手術(shù)，那么關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是在正頜手術(shù)前或同時(shí)或于其后進(jìn)行，這個(gè)問題尚在探討之中。moses［5］等認(rèn)為若患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重的退行性改變但無明顯癥狀，則在正頜手術(shù)后再處理關(guān)節(jié)問題，這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)無明顯癥狀，正頜手術(shù)引起關(guān)節(jié)改建、關(guān)節(jié)形態(tài)改變和負(fù)荷改變，正頜手術(shù)后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有助于穩(wěn)定髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系，防止進(jìn)一步產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)錯(cuò)亂；若正頜手術(shù)包括下頜骨手術(shù)（如升支垂直截骨術(shù)和升支矢狀劈開截骨術(shù)），需在關(guān)節(jié)鏡治療和物理治療1月后進(jìn)行；若手術(shù)僅涉及上頜骨和頦部，可以同時(shí)完成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和正頜手術(shù)。

　　手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查［3～5］。影像學(xué)檢查包括x線平片（薛氏位攝片）、關(guān)節(jié)造影，有條件可行ct和mri檢查。nitan［18］認(rèn)為mri與關(guān)節(jié)造影相比較，更能清晰地顯示關(guān)節(jié)盤的位置形態(tài)，而關(guān)節(jié)造影有利于顯示髁突的骨質(zhì)改變。

　　關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后一般于術(shù)區(qū)置加壓敷料24h，囑患者進(jìn)軟食，以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。術(shù)后24～36h開始物理療法，物理治療少持續(xù)1月。同時(shí)囑患者術(shù)后立即戴用原有的牙合墊。牙合墊1月內(nèi)24h戴用，而后僅在晚上戴用，數(shù)月后停戴。牙合墊可作為支撐器保持關(guān)節(jié)間隙，減輕壓力，緩解疼痛，對抗疤痕收縮，避免損傷關(guān)節(jié)盤及產(chǎn)生關(guān)節(jié)再粘連［4～8，19］。

　　囑患者于術(shù)后一周及一月復(fù)診，每隔一月復(fù)診一次。若無明顯的癥狀出現(xiàn)，半年后每兩月復(fù)診一次。如有必要，復(fù)診時(shí)可重新進(jìn)行影像學(xué)檢查，并結(jié)合臨床檢查，與術(shù)前情況對比，進(jìn)行療效評估。如果術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或癥狀重新出現(xiàn)，囑患者及時(shí)復(fù)診，重新進(jìn)行檢查。

　　3 并發(fā)癥

　　關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥有面神經(jīng)暫時(shí)性癱瘓、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、毗鄰結(jié)構(gòu)損傷、感染等［1～8］。moses［20］和preisler［21］等均報(bào)道了關(guān)節(jié)穿刺過程中的動(dòng)靜脈瘺，多見于顳淺動(dòng)靜脈。另有報(bào)道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)引起短暫或的聽力喪失、三叉神經(jīng)受損、甚發(fā)生硬腦膜外血腫，chossegros［22］等報(bào)道了手術(shù)引起的顳下間隙感染。mccain［23］等報(bào)道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約為4.4％?？傊?，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)很少引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。通過術(shù)者熟練的手術(shù)技巧，加之器械的不斷改進(jìn)，并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

　　4 療效評估

　　mccain［23］等在6年間對12個(gè)關(guān)節(jié)治療中心的3069位患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。這些患者術(shù)前診斷分為六類：內(nèi)錯(cuò)亂伴鎖結(jié)1368例（44.6％），內(nèi)錯(cuò)亂伴疼痛性彈響780例（25.4％），骨關(guān)節(jié)炎556例（17.7％），關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度過大146例（4.8％），纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直116例（3.8％）和關(guān)節(jié)痛103例（3.7％）。6年后的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，91.6％患者有良好的運(yùn)動(dòng)度，91.3％患者疼痛有明顯緩解或較明顯緩解，90.6％患者飲食類型由軟食改為普食，92％患者自覺手術(shù)效果良好。clark［24］等對18位內(nèi)錯(cuò)亂伴鎖結(jié)患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后進(jìn)行二年隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者二年后張口度平均增加1.3cm，疼痛減輕57％，頜運(yùn)動(dòng)功能平均改善67％。術(shù)前后改變均具有顯著性差異。stegenga［25］等通過臨床對照試驗(yàn)比較骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)錯(cuò)亂的關(guān)節(jié)鏡治療和保守治療之間的差異，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組較保守治療組疼痛緩解更明顯，運(yùn)動(dòng)度改善更顯著，兩組間的臨床檢查結(jié)果存在顯著性差異（p＜0.01）。許多學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的近期療效是令人滿意的，遠(yuǎn)期療效有待觀察。

　　moses［5］等認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后癥狀改善的原因在于關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥組織的去除及關(guān)節(jié)盤活動(dòng)度增加有利于支持組織過度負(fù)荷的防止、滑膜炎癥的消退、囊內(nèi)壓力緩解與肌緊張松馳等。灌洗松解術(shù)對多數(shù)不可復(fù)性盤前移引起的疼痛和鎖結(jié)關(guān)節(jié)有一定的療效。但通過術(shù)后的關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盤的位置并非如想象中的回復(fù)生理位置而是仍處于前置位。這一發(fā)現(xiàn)引起了許多學(xué)者對關(guān)節(jié)盤位置在癥狀發(fā)生發(fā)展中所起作用的爭論［26］。

　　white［6］等對100例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者隨訪后認(rèn)為，若張口度無改善，疼痛無緩解，功能無增進(jìn)則預(yù)示著手術(shù)失敗，需要進(jìn)行再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開放性關(guān)節(jié)手術(shù)。然而目前認(rèn)為需要進(jìn)行再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不意味著前次手術(shù)的失敗，而應(yīng)將再次的手術(shù)看成是關(guān)節(jié)疾患整體治療的延續(xù)。再次的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或開放性關(guān)節(jié)手術(shù)一般于前次手術(shù)6個(gè)月后實(shí)施。

　　5　小結(jié)：經(jīng)過十余年的工作，關(guān)節(jié)鏡在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的診斷和治療中得到了廣泛的應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)總體近期療效是令人滿意的，相對于開放性關(guān)節(jié)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，又可在局麻下實(shí)施，患者較容易接受。目前主要的工作多為關(guān)節(jié)上腔手術(shù)，但已有不少學(xué)者在嘗試進(jìn)行下腔手術(shù)的可能性。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也不是的。對于顳下頜關(guān)節(jié)疾患，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是系統(tǒng)治療的一部分，尚需配合其他各種治療才能使療效鞏固。不可復(fù)性盤前移、關(guān)節(jié)盤破裂穿孔及髁突破壞等病變，在關(guān)節(jié)鏡治療無效后，仍應(yīng)考慮開放性關(guān)節(jié)手術(shù)。