作者：　陳宗基　陳美云

　　關(guān)鍵詞： 鼻中隔；單側(cè)唇裂；鼻畸形

　　【摘要】　目的　大多數(shù)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形者的鼻中隔都有不同程度的偏斜畸形，對(duì)外鼻形態(tài)以及通氣功能產(chǎn)生一定的影響。文中就如何矯正進(jìn)行研討。方法　首先對(duì)畸形的鼻中隔復(fù)位，然后采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)與懸吊術(shù)矯正鼻翼軟骨的畸形，較后施鼻、唇部軟組織整形。結(jié)果　1994～1995年共矯治12例，隨診3～12個(gè)月，近期效果良好。結(jié)論　鼻中隔畸形的矯治應(yīng)視為單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正的重要內(nèi)容之一，這對(duì)手術(shù)效果的持久穩(wěn)定具有重要的意義。

　　correction of nasal septal deformities of the unilateral cleft lip zheng yongsheng,chen zongji,chen meiyun,plastic surgery hospital,chinese academy of medical sciences,beijing 100041

　　【abstract】 objective septal deformities are very common in patients with unilateral cleft lip nose.the deformities are influential on the morphology of the external nose and respiratory function.the study was conducted to correct the septal deformities.method the operation procedure includes correction and replacement of the deviated septum to the middle position;correction of the displaced alar cartilage with the suspension method and correction of soft tissue deformities of the nose and lip.twelve patients were treated with this method from 1994 to 1995.result postoperative follow-up of 3-12 months demonstrated satisfactory results.conclusion correction of septal deformities plays a very important role in the operation for the unilateral cleft lip nose.

　　【key words】 septum unilateral cleft lip nasal deformities

　　鼻中隔發(fā)育畸形對(duì)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的影響早有報(bào)道［1，2］。gillies(1932)等甚認(rèn)為鼻中隔的畸形是造成單側(cè)唇裂鼻畸形的根本原因［2，3］。hogan(1971)等指出有70%～80％唇裂患者的鼻中隔軟骨脫出犁骨槽并突入非裂側(cè)鼻腔［4］。但臨床醫(yī)師往往更重視對(duì)鼻翼軟骨畸形的矯正，而對(duì)鼻中隔畸形的矯正有所忽視。筆者認(rèn)為在單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)矯正中，鼻翼軟骨和鼻中隔的解剖復(fù)位同等重要，以實(shí)現(xiàn)外鼻下端支架結(jié)構(gòu)的重建。文中介紹了對(duì)各種不同鼻中隔畸形矯治的手術(shù)方法，并用于12例，效果良好。

　　1　手術(shù)方法

　　經(jīng)鼻小柱基底及鼻孔緣作蝶形切口，掀起鼻下端皮瓣，充分顯露鼻翼軟骨、鼻外側(cè)軟骨及鼻骨下端。由膜性中隔進(jìn)入分離一側(cè)或兩側(cè)粘軟骨膜，顯露畸形中隔。酌情選用矯正方法：①若中隔軟骨尾緣輕度脫出犁骨槽并偏向非裂側(cè)鼻腔，則剝離裂側(cè)粘軟骨膜，于偏斜轉(zhuǎn)折處切除一條中隔軟骨，將中隔軟骨復(fù)位于犁骨槽或正中矢狀位(圖1a)；②若偏斜較重或伴有鼻梁歪斜畸形者，則需剝離兩側(cè)粘軟骨膜，使鼻外側(cè)軟骨與中隔軟骨分離，于非裂側(cè)(凹面)行部分切割，以展平軟骨并向正中復(fù)位。若伴有犁骨等骨性中隔畸形影響復(fù)位或?qū)е潞粑系K者，應(yīng)將畸形骨片去除(圖1b)；③對(duì)伴有鼻尖低平、裂側(cè)鼻翼塌陷明顯且鼻翼軟骨過(guò)于纖細(xì)者，可切取后下方之中隔軟骨移植以加強(qiáng)鼻小柱和裂側(cè)鼻翼軟骨。復(fù)位后的鼻中隔軟骨籍8字縫

　　合固定于前鼻棘或正中矢狀位(圖1c)。偏離正中矢狀位明顯而又影響鼻孔形態(tài)的前鼻棘可鑿除之。然后，采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)與懸吊術(shù)將裂側(cè)鼻翼軟骨復(fù)位到鼻中隔背部與同側(cè)鼻外側(cè)軟骨上。較后，施鼻、唇部軟組織整形。鼻腔填塞或置放鼻管24小時(shí)，旨在避免中隔血腫形成和起塑形作用。術(shù)后5～6天拆線。

　　2　臨床資料

　　自19941995年，共治療12例，男5例，女7例。年齡9～24歲，平均16.8歲。鼻中隔軟骨尾緣輕度偏斜者4例，采用術(shù)式a矯正。鼻中隔軟骨嚴(yán)重偏斜，尾緣脫出犁骨槽進(jìn)入非裂側(cè)鼻腔者8例，采用術(shù)式b矯正。其中3例另采用中隔后下方軟骨移植加高鼻尖和鼻小柱，即采用術(shù)式c矯正。1例切除部分畸形犁骨以解除通氣功能障礙。鼻中隔畸形矯正后再行鼻翼軟骨旋轉(zhuǎn)推進(jìn)與懸吊術(shù)。較后行鼻唇部軟組織整形。本組12經(jīng)矯治后效果良好，其中9例經(jīng)3個(gè)月1年的隨診，療效穩(wěn)定。

　　典型病例　女，13歲。左側(cè)唇、腭裂術(shù)后鼻部畸形。鼻尖低平、移位，鼻翼外展，鼻小柱偏斜、短縮，兩側(cè)鼻孔明顯不對(duì)稱，中隔軟骨尾緣脫出犁骨槽偏向非裂側(cè)。手術(shù)剝開兩側(cè)粘軟骨膜，切取后下方中隔軟骨2.2cm×1.0cm。并于保留的中隔軟骨支架凹面行部分厚度切割，使中隔軟骨展平后復(fù)位于正中。將切取的中隔軟骨移植塊置于復(fù)位后的中隔軟骨尾緣側(cè)方，兩者固定。注意移植塊的前下方略凸出于保留的中隔軟骨。裂側(cè)鼻翼軟骨外腳推進(jìn)懸吊鼻外側(cè)軟骨和鼻中隔上，兩側(cè)內(nèi)腳則與移植塊縫合。裂側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳略高于非裂側(cè)，稍呈過(guò)正矯枉。然后行鼻唇部軟組織整形。術(shù)后鼻尖突出，鼻小柱加高，鼻孔對(duì)稱。

　　鼻中隔是外鼻主要的支架結(jié)構(gòu)之一，對(duì)外鼻形態(tài)起重要作用。鼻中隔軟骨與鼻翼軟骨、鼻外側(cè)軟骨共同組成的軟骨支架是鼻下端的主要形態(tài)結(jié)構(gòu)，三者之間借纖維結(jié)締組織彼此連結(jié)。故其畸形互為影響。單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形者鼻的中隔畸形主要表現(xiàn)為鼻中隔偏斜、甚脫出犁骨槽突入非裂側(cè)鼻腔，這不僅影響外鼻形態(tài)，有時(shí)尚導(dǎo)致通氣功能障礙。我們強(qiáng)調(diào)將鼻中隔復(fù)位，然后行鼻翼軟骨旋轉(zhuǎn)推進(jìn)與懸吊術(shù)，旨在重新建立外鼻接近正常的解剖關(guān)系。

　　筆者采用的3種術(shù)式，都強(qiáng)調(diào)裂側(cè)入路的粘軟骨膜分離。這與以往的中隔整形術(shù)于凹面進(jìn)入有所不同，因?yàn)閱蝹?cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形者的裂側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳多向下后方移位，手術(shù)的目的之一是使之提升到與對(duì)側(cè)對(duì)稱的位置，在提升過(guò)程中卻常因裂側(cè)組織量不足而無(wú)法充分上提，此時(shí)則需松解裂側(cè)的鼻孔基底組織。我們通過(guò)對(duì)裂側(cè)粘軟骨膜的剝離可為裂側(cè)提供較多的組織量，使裂側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳更易于提升。我們體會(huì)剝離鼻中隔粘軟骨膜時(shí)，從尾緣后部進(jìn)入較為容易，剝離時(shí)緊貼軟骨面，盡量避免粘軟骨膜的破裂。

　　應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，正常的前鼻棘位于正中矢狀位，但因單側(cè)唇裂者的前頜骨發(fā)育兩側(cè)多不均衡，前鼻棘多偏向非裂側(cè)，所以，鼻中隔的復(fù)位不應(yīng)再以前鼻棘而應(yīng)以鼻部的正中矢狀位為準(zhǔn)，若前鼻棘偏斜明顯者，可考慮鑿除。

　　由于鼻中隔的畸形是長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育的結(jié)果，所以在鼻中隔軟骨復(fù)位后，往往因自身的彈性致使畸形復(fù)現(xiàn)。故我們?cè)诎济孢M(jìn)行的部分厚度切割，目的在于重塑中隔的張力結(jié)構(gòu)，使術(shù)后的效果得以持久。

　　12例患者中，有3例行自體鼻中隔軟骨移植，用以加高鼻小柱和加強(qiáng)裂側(cè)軟弱的鼻翼軟骨。移植的軟骨應(yīng)從后下方切取，因此處是鼻中隔生長(zhǎng)活性的部位，對(duì)以后的生長(zhǎng)發(fā)育影響很小［5］。切取時(shí)少距離鼻中隔軟骨的前緣、尾緣約0.8cm以避免發(fā)生鼻梁塌陷。

　　此外，術(shù)后處理也應(yīng)高度重視，為避免因剝離粘軟骨膜所造成的中隔血腫，鼻內(nèi)填塞十分重要。術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用合適的鼻管內(nèi)撐鼻孔對(duì)術(shù)后效果的穩(wěn)定很有必要。

　　參考文獻(xiàn)

　　1　metzenbaum m.replacement of the lower end of the dislocated septal cartilage versus submucous resection of the dislocated end of the septal cartilage.arch otolaryngol,1929,9:282.

　　2 gillies h,kilner tp.harelip:operation for the correction of secondary deformities.lancet,1932,2:1369.

　　3 latham ra.the pathogenesis of the skeleton deformity associated with unilatera cleft lip and palate.cleft palate j,1969,6:404-414.

　　4 hogan vm,converse jm.secondary deformities of unilateral cleft lip and nose.in grabb wc.rosenstein se,bzock kr(eds) cleft lip and palate.boston little,brown %26 company,1971,245-262.

　　5 vetter u,pirsig w,heinze e.growth activity in human septal cartilage:age-dependent incorporation of labeled sulfate in different anatomic locations.plast reconstr surg,1983,71:167.